肠梗阻CT图集解析

1、靶征(肠套叠)

是肠套叠最常见的特征性CT征像,为肠套叠长轴与CT扫描层面垂直时的表现,反映了套叠的各层肠壁、肠腔及肠系膜间的关系。典型排列为自外向内分别代表鞘部外层肠壁、鞘部肠腔内造影剂、鞘部内层肠壁、偏心性套入部肠系膜、套入部肠壁、套入部肠腔内造影剂。

肠套叠指:一段肠管及与其相连的肠系膜(套入部)被套如其相连的一段长管内(鞘部),导致肠内容物通过阻碍。婴儿由于大肠与小肠管径之比例相差大。故小肠易陷入大肠而被套牢。少数肠套叠可能来自某些器质性病变如美凯尔憩室、肠息肉、异位胰腺小结、血管瘤、异物、复制肠管、淋巴增生、肿瘤、寄生虫等,其中以美凯尔憩室最多,过敏性紫斑也常会合并肠套叠,大于2岁的小孩发生肠套叠,一定要考虑到这些病变。大于5岁的病例中,则以淋巴瘤为最多;成人肠套叠小肠多见,常伴发良性病变;结肠型肠套叠则更多由恶性病变继发。良性病变有脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、腺瘤样息肉、美克尔憩室、术后粘连机场动力性病变等;恶性病变有转移瘤、腺癌、类癌、淋巴瘤及平滑肌肉瘤等。由于肠套叠长轴与CT扫描层面的角度不同,表现各异。

如扫描层面和迂曲的肠道相平行时,表现为彗星尾征或肾形征:即套叠近端肠系膜血管牵拉聚拢的征象。一般情况下,慧星尾征均与肾型肿块相伴出现。该肾形肿块为套鞘部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜的CT斜切面图像,其中游离的套鞘呈弧形围绕套入部,形状若肾轮廓外形,而套入部近端肠管、肠系膜形状若肾蒂。此时,所谓慧星尾征的组成还应包括套入近端肠管。如果套叠的肠管与CT扫描垂直,则呈靶形征,即肿块影表现为圆形或类似环形。通常在肿块内可分辨出层样结构,推测可能是继发于套入部和鞘部间的液体或是肠壁水肿造成密度对比,类似同心圆形;当套入部肠壁显著水肿坏死或套入部肿瘤周围浸润累及肠系膜,肠系膜血管及脂肪、套叠时间较长,套入部系膜血管受挤压时,静脉血液回流障碍,套入部肠壁充血水肿、变硬,形成不完全性肠梗阻,套叠以上肠管蠕动增强,可引起代偿性肠管扩张肥厚,并可见肠系膜连同其血管纠集、扭曲,形成“漩涡征”。

成人肠套叠还有一些间接征象可帮助诊断,如肠壁不规则增厚或见密度不均匀的软组织块影,伴周围系膜及筋膜浸润、腹膜后淋巴结增大,则提示病因是恶性肿瘤。肿瘤所致肠壁水肿、坏死与部分炎症引起的套叠无法明确区分,肠壁及肠系膜血管有增厚伴肠壁内气体影的征象可提示血运障碍。如CT显示肠套叠直接征象、并伴随近段肠梗阻征象,则表示套入时间较长。如果套入部肠壁及鞘部组织发生水肿、变硬,形成不完全性肠梗阻,套叠以上肠管蠕动增强,可引起代偿性肠管扩张肥厚。

车轮征

腹部CT平扫,肠系膜血管增厚并延长聚集在一起,充满液体的扩张肠襻呈放射状排列的肠系膜血管周围。

当小肠扭转时,肠系膜根部相应发生扭转,肠系膜短变紧并沿着旋转轴呈漏斗形。这使得与肠系膜相连的得肠管呈同心园围绕在肠系膜血管周围,扭曲增厚的肠系膜血管占据中心,肠管扩张,肠腔内充满液体。分布在肠系膜上的血管由肠壁向扭转的肠系膜根部放射状排列,形成软组织密度的皱襞,形似车轮的辐条与中心的车轴相连,称作车轮辐条征。当所扫描的横断图像与扭转肠襻的长轴呈垂直位的时候,该征象显示最清楚。

小肠扭转是较少见却能威胁生命的外科急症。其伴随肠缺血的发生率高达46%,肠扭转是各种因素相互作用使肠管损害比单纯机械性肠梗阻更严重。首先,肠系膜扭转本身使得肠系膜血管早期血供发生障碍,肠管缺氧,缺血进一步发展会导致肠坏死。其次,小肠扭转被认为是急性闭袢性肠梗阻的典型例子,于简单的机械性肠梗阻不同,闭袢性或机械性肠梗阻是一段肠管阻塞,有两个阻塞点,给该段肠管闭塞影响了该段肠管的连续性。无论阻塞发生在哪段肠管,肠管内液体迅速积聚,并且由于细菌大量繁殖,是气体大量产生,肠管内压力增加,肠管扩张,进一步加重肠壁血供障碍,最终发生缺血性梗死,坏死及穿孔。

小肠扭转最常见的原因(所谓继发性肠扭转)是肠粘连及内外疝,两段相互靠近的肠管相互粘连所产生的挤压效应使得一段较长的移动阻塞的肠管仅有一个相对窄的基底,这种解剖结构使得该闭合襻沿着其长洲旋转继而形成肠扭转。

在CT扫描上已经有一些征像用来诊断单纯或闭袢性肠梗阻。如2个塌陷的肠襻相连、鸟嘴征(三角征)、漩涡征等。

车轮征除了有助于诊断闭襻性肠梗阻外,对于预测绞窄性肠梗阻也有帮助,因为辐条征能对闭袢、肠系膜及肠系膜血管作出评估,在肠道缺血坏死时上述结构能做出特征性改变,因此有人提出上述征象有助于区分闭袢性肠梗阻中坏死和非坏死的肠段。

岛嘴征

为扭转性肠梗阻CT征象,当扫描层面通过闭袢时可表现为两个扩张的肠环,随层面逐渐靠近闭袢根部,可见两个相邻肠环的距离逐渐接近,当闭袢与扫描层面平行时,则表现为一扩张的U形肠袢。当扫描层面通过闭袢的根部时,可见肠管的变形,肠扭转时则表现为三角形的软组织密度影。扫描层面通过闭袢的输入与输出端时,则表现为相邻的两个萎陷肠环。当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时,由于扭转使输入端逐渐变细,输出段由细变粗,在CT图像上表现为“鸟嘴征”。肠扭转时表现为光滑的鸟嘴征,但当因梗阻处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿,就会表现为锯齿状的鸟嘴征。

根据扩张肠袢的形态特征及扩张和萎陷肠管的移行区可以进行梗阻部位的判定。如果扩张肠袢的数量少,且多位于上腹部,梗阻部位则位于空肠,可见到扩张空肠的环形皱襞。如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹,伴有较多的气液平面,结肠内无气体或仅有少量气体,但无扩张及液平,则梗阻部位在回肠远端。结肠梗阻表现为梗阻近端扩张,并伴有气液平面,扩张的结肠可见结肠袋及半月皱襞。小肠多无扩张,或扩张的程度较轻。

肠梗阻的病因复杂多样,如肠粘连、原发或继发性肿瘤、Crohn病、血管性病变、寄生虫、大胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠、肠扭转等。

下图是xuyinsheng66版主的一个典型乙状结肠扭转伴结肠梗阻病例,之所以典型,就是因为在近梗阻的部位,有典型的“鸟嘴征”:

乙状结肠扭转伴结肠梗阻

漩涡征

在CT扫描时,多个条带状影围绕一个中心结构呈旋涡状排列,形成一软组织团块影。该征象高度提示小肠扭转时输入和输出肠管围绕一固定梗阻点旋转,并导致肠系膜绕轴旋转,是肠扭转的特异性征象,该征象包括肠管quot;漩涡征”及肠系膜血管“旋涡征”两个方面。当扭转小肠的输入襻和输出襻围绕着固定的梗阻点旋转时,肠系膜也随之沿旋转轴扭曲并紧密缠绕在肠襻之间,这些扭曲的肠襻和肠系膜血管分支形成了旋涡征中软组织密度的飘带状影,其背景是由肠系膜脂肪形成的低密度,由此形成了类似于气象图上旋风图样的外观,称为漩涡征。

当CT扫描与小肠的扭转轴相垂直时,漩涡征更清楚。肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻,同时肠系膜血管受压,也是绞窄性肠梗阻。常常是因为肠袢及其系膜过长,系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素,并因肠内容重量骤增,肠管动力异常,以及突然改变体位等诱发因素而引起。肠扭转部分在其系膜根部,以顺时针方向旋转为多见,扭转程度轻者在度以下,严重的可达2—3转。常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。

表现为突然发作剧烈腹部绞痛.多在脐周围,常为持续性疼痛阵发性加重;腹痛常牵涉腰背部,病人往往不敢平仰卧,喜取胸膝位或蜷曲侧卧位;呕吐频繁,腹胀不显著或者某一部位特别明显,可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢;病程稍晚,即易发生休克。另外,还可见空肠和回肠换位,或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有的征象。乙状结肠扭转:多见于男性老年人,常有便秘习惯,或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史:临床表现除腹部绞痛外。有明显腹胀.有明显腹胀.而呕吐一般不明显。

肠扭转时相应的肠系膜血管发生旋转,在CT图像中出现旋涡状改变通常称为“漩涡征”,表现形式有以下三种:肠管漩涡、肠系膜漩涡及以肠系膜血管为主的漩涡。因大部分病例肠系膜及系膜血管走行较复杂多不在一个平面上显示,因此肠系膜血管漩涡征以增强轴位CT观察较好。肠扭转后供给肠管血供的肠系膜血管发生扭曲,肠道血供障碍,肠管缺血缺氧而坏死形成绞窄性肠梗阻。因此,必须尽快准确判断患者的病情以选择哪些适合非手术治疗,哪些需要尽快手术探查。CT在判断肠梗阻患者中的作用,其敏感性达到83%,特异性为93%,准确率为91%。小肠扭转虽然少见,但却是威胁生命的外科急症。

根据小肠扭转的原因可以分为2种类型,一种是原发性小肠扭转,此型没有引起扭转的斛剖学异常,属特发性;另一种为继发性小肠扭转,此型患者多因先天或后天性肠管解剖异常而导致肠扭转。继发性肠扭转最常见的原因是术后粘连,粘连处的小肠被固定在一个点形成一个桩导致腹内疝。发生肠粘连时为防止发生肠坏死必必须认真进行检查、评估,以确定是否需要于术解陈粘连。

急腹症中的肠扭转、肠粘连、内抓疝等在很多情况下肠系膜及其血管同时发生旋转,并在CT图中显示,只要出现旋涡状改变,都可称之为漩涡征。漩涡征表现可有以下形式:肠管漩涡,肠管漩涡必有水肿系膜伴随,才能将肠管显示,多为静脉,可分为主干或分盘,前者常是扩张的肠系膜r静脉(SMV)围绕肠系膜上动脉(SMA)旋转后者系膜静脉分支构成漩涡状。Fisher所描述的CT上出现的漩涡征一个肠扭转的病例,该例涡轮的中心是肠系膜上动脉,涡轮样的外观是由环绕的扭曲肠襻所形成。Fishe提出漩涡征以后的文章中,许多作者描述了肠扭转的不同形式。Shaff等将漩涡征的定义延伸到乙状结肠扭转,此处漩涡征中的涡轮是由输入襻和输出襻所形成,中心部分由麻花状扭曲的肠管和肠系膜所构成,其指出涡轮的紧密度与肠扭转的程度成正比。Frank等提出漩涡征也可出现在自肠扭转,此处涡轮的构成包含了扭曲的肠系膜,塌陷的盲肠以及末端回肠襻。扩张的肠段在漩涡征出现处突然中止,高度提示肠扭转,且多为急性发生或者提示液体流入或分泌减少。

李文华等指出,漩涡征出现的位置有可能提供引起漩涡的病因。上腹部出现漩涡征,肠管又固定于定位置者,要考虑是否并发于内疝,如小网膜囊内疝、十二指肠旁疝等,应注意识别其解剖关系;中腹部出现漩涡征,多为单纯小肠扭转,而下腹部出现漩涡征,可能与乙状结肠扭转有关。CT上漩涡征的出现能够提示肠扭转的发生,但是如果扫描平面与扭转轴不相垂直的话,漩涡征可能显示得不明显,其他有关小肠扭转的CT征象也有文献描述,比如扩张肠襻的放射状分布或U形结构,或者在扭转处肠管的纵切面形成的三角状或逐渐变细,上述这些CT征象在小肠闭襻性肠梗阻也可以观察到,依照闭塞段的长度、肠管扩张的程度、闭襻的位置方向以及CT扫描时切面的相对位置不同,显示也有所差异。Blake和Mendelson报道部分手术如结肠部分切除术后患者,出现漩漏征并不具有特异性。尽管这些下术可能使肠管及肠最膜旋转述度,但极少出现度或更大角度旋转形成的漩转形成的漩涡征,因此在这些术后患者中出现漩涡征时,肠扭转仍然是一个排除性诊断。总之.漩涡征的出现高度提示小肠扭转.但需要注意排除闭襻性肠梗阻。

下图肠扭转病例:

下图是闭襻性的肠梗阻

闭袢型肠梗阻

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长按







































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